Prélèvement automatique

Mode opératoire pour le paiement par prélèvement automatique

Remplir le formulaire,
générer le PDF,
signer
et envoyer à Lila Sanchez à l’adresse lila.sanchez@educagri.fr

Formulaire d’adhésion FO Enseignement Agricole

Tous les champs marqués d’un astérisque rouge (*) sont obligatoires pour finaliser l’adhésion et générer le PDF.

Étape 1 : Informations personnelles

Adhésion

Nom

Prénom

Date de naissance

Numéro de téléphone

Adresse personnelle

Code postal personnel

Ville personnelle

Adresse e-mail

Établissement d’affectation

Type d’établissement d’affectation

Si autre, précisez la structure d’affectation

Adresse postale professionnelle

Code postal professionnel

Ville professionnelle

Statut

Corps

Discipline enseignée pour les enseignants

Quotité de travail pour les agents à temps partiel uniquement

Grade (pour les agents titulaires seulement).Exemple: classe normale, hors classe…

Échelon dans le grade (pour les agents titulaires seulement)

Indice figurant sur le bulletin de salaire ou salaire brut mensuel hors prime et hors heures supplémentaires pour les agents sans indice

Étape 2 : Fréquence de prélèvement

Par prélèvement automatique avec reconduction tacite. Vous pourrez l’annuler chaque année par simple lettre au trésorier national, un mois avant la date de renouvellement.

Fréquence :

Montant en euros de la cotisation annuelle déterminée par notre simulateur (merci de faire une copie d’écran du calcul fait par le simulateur car ce document vous sera demandé ultérieurement) : https://www.foenseignementagricole.fr/adhesion-a-fo-ea/

Étape 3 : Mandat de Prélèvement SEPA

IBAN (en majuscules si présence de lettres)

BIC (en majuscules si présence de lettres)

Date

Type de paiement : récurrent